实用简单明了问诊单
1、一般情况:
姓名：  性别：男  年龄：33  职业：  婚否：已
身高 ：  体重 ： 70 胖瘦： 中等 面色:(黄,白,红,黑)  从小发黄  现白中带黄
籍贯：  联系:

2、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状.(比如:头痛三日.等等)

怕冷，不耐饿，到时间必须吃饭，否则发冷。无晨勃，性生活时间短
现在主要症状（做为治病的主要参考，请准确填写）:

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :

3、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
  都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
  治疗经过,所用中西药?见效情况.
  在1993年胸透诊为浸润型肺结核，当时无任何症状，除胸透外的其他西医检查也都正常。
用过异烟胼，复合利福平，链霉素，结核稳定。
4、 既往史:以前患过哪种疾病?
    家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.

  个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
 
无明显嗜好  烟酒均少

    性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.

性格比较急，爱生气、心思重

5、中医四诊情况:
  寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
畏寒  遇热爱出汗
  出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
常腋下有汗  脚爱出汗
  头痛,头晕?  无
  身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?  无
  大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 
大便不太规律，一两日一次，干，且呈颗粒状
  饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?   
饭基本正常，若有时不注意吃多，则会影响消化，几天时间感觉不到饿。
  口干否?饮水多少? 
口不干 ，但喜饮水
  胸闷,心悸,气短与否
?      无
  耳聋?鼻塞?      无
  睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?    正常 ，躺下即睡 
  皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?    正常
  舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
  脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(脉搏次数可以自己数一下，每分钟多少次，很简单的。)
每分钟78次左右
6 、女性还加以下几条：
月经:周期?多少? 量质?
白带:有无?多少?白黄腥臭?
胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史

先看看