国家级名老中医杨少山学术经验集-医案选(6) 早年临证医案精选

    （一）.术后重伤津液（前列腺切除及膀胱切开取石术后持续高热）
  杨某，男性，68岁。患者于1963年7月17日入院行前列腺切除及膀胱切开取石术后，体温持续38.5－39.8°C之间，予多种抗生素治疗后，因高热仍不退，于1963年9月3日请杨师会诊。症见：口咽干燥，头昏头晕，不思饮食，大便稀溏，溺出刺痛，夜寐不安，舌红质干少苔，脉细数，治宜养阴生津。方选：北沙参15g，麦冬10g，生甘草5g，青蒿梗10g，地骨皮10g，炙白薇10g，鲜石斛15g，太子参15g，鲜芦根15g，炒二芽各15g。三剂。
  二诊：服前方三剂后，体温较前明显下降，在37.8－38°C之间，苔微腻，质光干，脉细数，大便渐趋正常，食欲仍钝，精神软弱，口咽仍干，小便尚感刺痛，治宜滋阴清热，生津渗利。方选：太子参15g，杭白芍15g，生甘草5g，鲜石斛15g，炙白薇10g，地骨皮10g，车前子10g，北沙参20g，麦冬10g，鲜芦根15g，炒二芽各15g，青蒿梗10g。续服三剂。
  三诊：体温接进正常，在37.2－37.5°C之间，苔薄质干，胃纳渐增，津液渐复，溺出刺痛感消除，津液渐复，脉细稍数，夜尚口干，前方加：生地15g。续服三剂。
  四诊：体温持续在36.6－37.0°C之间，胃纳正常，精神尚软，津液渐复，手术疮口处发现脓液，舌苔微腻，前方加：忍冬藤30g，蒲公英15g，同时改太子参30g，以扶正解毒排脓。4剂。
  五诊：疮口愈合，体温持续正常，口咽干燥已除，津液已复，胃纳正常，但仍头晕、腰酸，睡眠欠佳，苔薄，脉细弦，治宜养阴滋肾，健脾和胃。方选：太子参30g，杭白芍15g，炙甘草5g，川石斛15g，明天麻6g，枸杞子30g，钩藤15g，淮山药15g，炒杜仲15g，佛手片6g，绿梅花10g，红枣七枚。七剂。
  连续五诊共服二十剂，津液恢复，体温、纳便正常，痊愈出院。
  按：津液是泛指体内一切正常水分和体液代谢的产物，他散布于全身组织器官，作用有滋润脏腑、体表、肌肉，濡养脑髓，滑利关节，润泽孔窍。《素问•灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。《灵枢•决气篇》云“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”这是指既经代谢的多余废水，成为尿液和汗液排出体外。而体内津液又是维持生命活动必不可少的重要物质之一。津液的生成和血液相同，是由水谷精气所化，故有“津血同源”之说。
    杨师指出，手术后必损血耗津，尤其是大手术后，往往出现“吸收性发热”。津液匮乏，因此出现口渴，咽干，唇燥舌绛，皮肤干燥，两便失常，治宜滋阴增液，当以“清养”和之；杨师指出，阴亏愈甚，更当以“清养”为主，切忌熟地、黄精、首乌、山茱萸、女贞子等重浊粘滞之品，更抑已伤之胃气，正所谓“吐下之余，定无完气，定当补益胃气”，常用鲜石斛、鲜芦根、北沙参、麦冬等平和补阴之剂，配合太子参平补气阴。若遇发热，不可外解，而只能滋阴以清热，常用炙白薇、地骨皮、青蒿梗之类。此证临床还常伴有“自汗”、“盗汗”、“大便溏稀”等，汗多者常配五味子、碧桃干、炙鳖甲之类以敛阴止汗；便溏者，常加炒二芽各15g，炒扁豆12g之类。
  （二）眩晕（美尼尔综合症）
  陈某，女性，49岁，于1978年9月14日初诊。近日时感头目眩晕较甚，左侧耳鸣频繁，伴恶心、频繁呕吐，为少量胃内容物，食欲呆钝，全身软弱，口干舌燥，平日性格急躁易怒，大便干结，睡眠欠佳，腰酸乏力，胃纳一般，舌质红，苔微腻，脉细虚带弦，治拟滋肾平肝，佐以和胃。方选：明天麻6g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，生甘草5g，苏梗10g，炒川连3g，石决明15g，川石斛15g，炒竹茹10g，陈皮5g，灵磁石15g，炒二芽各15g。五剂。
  二诊：服药后，诉呕吐已止，恶心、口干明显减轻，胃纳好转，左侧耳鸣消退，脉细虚而弦，苔薄，仍眩晕，大便干结，全身软弱，夜不宁神。治拟前方加决明子30g，改明天麻10g。续服五剂。
  三诊：药后，眩晕、恶心、耳鸣已除，大便通畅，胃纳正常，惟夜寐仍欠安，伴腰酸乏力，方选：明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，炙甘草5g，川石斛15g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，石决明15g，炒川连3g，炒枣仁15g，炒杜仲15g，佛手片6g，绿梅花10g，。续服二十剂。
  本例连续五诊，共服30剂而愈，且随访两年，未予复发。
  按：杨师根据《内经》病机十九条 “诸风掉眩，皆属于肝”，“风胜则动”的论述，将本病列入“肝风”范畴；同时指出其病位主要在肝、肾、脾，基本病机为肾阴亏虚，肝阳上亢，耗伤脾胃元气。肾为水脏，为先天之本，主藏精；肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳；生理上肝之筋膜须赖肾水濡养方能和柔活力；且肾水充足，藏于肝肾之相火方不致妄动。该例素体肾阴亏损，相火妄动，故见平日性情急躁易怒及睡眠欠佳、口干、大便干结等阴虚火旺症状；肾阴亏损，水不涵木，肝阳上亢则出现眩晕、耳鸣等“风胜则动”的病理现象；肾阴亏损，耗伤脾胃元气，致中焦失受纳运化、升清降浊之功，而见恶心、呕吐，纳呆。杨师临证根据标本同治原则，以滋肾水、平肝阳佐以益气和胃之剂治愈本病。
  （三）.咯血（支气管扩张伴肺部感染）
  俞某，男性，67岁，于1979年4月18日初诊。患者咳嗽，痰中带血数口，咯痰不畅，色黄，时有胸痛，面色潮红，口干咽燥，心烦易怒，纳谷尚佳，脉象弦细而数，舌质红，苔微腻。此乃肺有燥热，肝火偏旺，灼伤肺络，迫血妄行，治拟养阴清热润肺，宁嗽止血。方选：南、北沙参各15g，麦冬10g，生甘草5g，干芦根15g，冬瓜子15g，象贝10g，白茅根30g，黄芩10g，代赭石15g，炙款冬10g，鱼腥草30g，炙枇杷叶15g，藕节炭12g。五剂。
  二诊：药后痰中带血明显减少，咳嗽好转，痰色渐转白，面色潮红渐退，口干咽燥改善，胃纳、二便正常，效不更方，拟前方续进。五剂。
  三诊：痰血已止，胸痛得除，口干咽燥减轻，咳嗽尚存，少痰，色白，舌质红，苔薄，脉细弦，方选：南、北沙参各15g，麦冬10g，生甘草5g，川贝母3g，桑白皮15g，地骨皮10g，蛤壳15g，炙款冬10g，白茅根30g，炙紫菀10g，川石斛15g，炙枇杷叶15g，白前10g。
  续服七剂后，诸症皆除，随访一年，未予复发。
  按：患者肺阴素虚，复受风热，直接犯肺，肺络损伤，以致血不归经，咳则随痰而出。症见胸痛口咽干燥，面热心烦，此乃肺肾阴虚，心肝两经之火上越，所幸中土无恙，纳谷尚佳，方拟养阴清热以降火、化痰；润肺以止咳，佐以止血。
  （四）. 脾瘅
  患者林某，女性，60岁退休职工。自觉鼻中香气阵作，但挟有，口中有时亦有出现，微有泛呕，余无他患，脉细滑，苔薄中腻黄，症谓脾瘅，治拟芳香化浊，清解湿热为主。方选：藿香、佩兰各10g，川朴花10g，茯苓15g，生甘草5g，忍冬藤30g，蒲公英30g，苏梗10g，炒川连3g，炒竹茹10g，陈皮5g，佛手片6g，玫瑰花3g，绿梅花10g。不十剂而愈。
  按：“脾瘅”病名最早见于《内经》，其特征，如叶天士所云“舌上其苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也”。《内经》“脾，其味甘，其嗅香”。香与甘，皆土（脾）气所化。脾瘅的成因“湿热气聚，与谷气相博”。故以芳香化浊，清解湿热为主，同时遵“土得木而达之”之意，予“疏肝理气“法以助清解中焦之湿热。
  （五）. 哕（顽固性呃逆）
  患者，高某，男性，77岁，工人。发热三日即退，随觉气从脐下上冲，呃忒连续不断，声闻邻居，振动床铺，面红心悸，日夜不能平卧，语言断续，粒米不进已有一候，脉弦洪鼓指、不细，舌光绛燥，尚未枯萎，大便不下，口燥不欲饮，此乃邪热扰后，真阴已虚，冲阳不安窑宅，拟养阴平肝降逆，佐以和胃。方选：明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，炙甘草5g，生地15g，玄参10g，麦冬10g，川石斛15g，化龙骨15g，代赭石15g，太子参30g，佛手片6g，玫瑰花3g。8剂而愈。
  按：哕，俗名“呃忒”，又称“呃逆”，其病因，有虚，有实，实者：有因胃火上冲，或因肝气郁结，或因府气闭塞，或因痰阻清阳；虚者：或因中气虚寒，或因下焦阳虚，或因阴虚冲逆。李时珍云“冲脉起于会阴，夹脐上行，为诸脉之冲要”。《内经》“病深声哕”，即指此证而言。考冲任无专剂，补肝肾即为补冲任，盖“冲任隶于肝肾”，肝肾真阴充沛则冲任自能受益，犹河水满则井水亦满。此翁沉疴得愈，在于脉不细，舌不枯萎，虽真阴已虚，然未至于绝竭，生机在是，乃禀赋独厚，因此数剂而愈。
  （六）百合病（持续低热）
  患者，刘某，女性，12岁，学生，1974年10月3日初诊：高热之后，日脯低热，延来半年有余，口苦溺赤， 情绪时静时燥，神志恍惚，意欲食而不能食，寤而不寐，脉象微数，口干舌燥，此百合病也，拟百合地黄汤加味：野百合15g，生地12g，北沙参15g，麦冬10g，太子参15g，炙白薇10g，地骨皮10g，川石斛15g，青蒿梗10g，炙甘草5g，炒二芽各15g，淮小麦30g，红枣七枚。五剂。
  二诊：前方服后，低热已除，烦躁较宁，寤寐稍安，胃纳渐增，拟原方续服。七剂。
  三诊：寤寐已安，纳谷亦香，口苦口干已愈，精神状态正常，治拟养阴滋肾，益气和胃。方选：太子参15g，杭白芍15g，炙甘草3g，川石斛15g，明天麻6g，枸杞子30g，钩藤15g，北沙参15g，麦冬10g，淮小麦30g，炒杜仲15g，佛手片6g，绿梅花10g，红枣七枚。续服七剂。
  按：本证为大热伤津，心肺阴虚，心阴不足则神不明，出现精神恍惚；肺阴受损，百脉受累，正如《金匮要略》云“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”。由于阴虚日久，必生内热，则见口苦、溺赤、脉象微数等热象。遂予“百合地黄汤”加北沙参、麦冬、川石斛增强生津之力；炙白薇、地骨皮、青蒿梗以除虚热；红枣、淮小麦养心神；炙草、炒二芽、佛手片、绿梅花等和胃以生津。此例连服十九剂则津复热除，精神复平。