孙曼之老师丹溪医案评析系列(系列待续) 中国中医论坛

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中国中医论坛 » 医案品读 » 孙曼之老师丹溪医案评析系列(系列待续)

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赵红军

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小中大

孙曼之老师丹溪医案评析系列（49）

“一富人年壮病疟”案

一富人年壮病疟，自卯时寒至酉时热，至寅初休。一日一夜止苏一时。因思必为入房感寒所致。用参、术大补，附子行经，加散寒以取汗。数日不得汗，病如前。因悟足腑之道远，药力难及，用苍术、芎、桃枝煎汤，以器盛之，扶坐浸足至膝一食顷。以前所服之药饮之，其汗通身大出，病即愈。（《丹溪先生治法心要/卷一》）

案：十二地支在一昼夜的划分，寅卯辰属于木，寅时寒休而卯时复热者，木气上升不及也。木气上升不及，必由于肾气空乏，无以助木气生发，故曰：“必入房感寒所致”也。东垣谓：“寒疟属太阳，当汗”。故用益气温经、鼓舞肾阳之药加发汗药，仍未得汗，因以苍、芎、桃枝温经宣散法浸足而汗出得愈。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-11-16 10:28 | 50 楼

赵红军

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（50）

“一男子年二十岁”案

一男子年二十岁，因连夜劳倦不得睡，感寒嗽痰，痰如黄白脓，嗽声不出。时初春大寒，与小青龙汤四帖。觉咽喉有血丝腥气逆上，血线自口中左边一条，顷遂止。如此每昼夜十余次。其脉弦大散弱，左大为甚。人倦而苦于嗽，予作劳倦感寒。盖始因强与甘辛燥热之剂，以动其血，不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎熟，入藕汁治之。两月而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖而血止。脉大散尚未收敛，人亦倦甚食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、缩砂、半夏，至半月而安。（《丹溪先生治法心要/卷一》）

按：何以知本案感寒未解？盖以脉虽散弱而有弦大之象也。虽然痰黄白如脓，而不认为肺火热嗽者，以其寒邪外束，内热闭肺也。脉“弦大散弱”者，当为初取弦大，久候转为散弱无力，则知气血耗散无疑，宜柔润益气法稍兼辛散。故以参、芪、归、术、芍、炙甘草补益气血，生甘草清火，陈皮化痰，麻黄不去结以发汗，加入藕汁凉血敛血。服后两月而嗽止，去麻黄，再进四帖血止，而脉散大仍然未敛，“人亦倦甚食少”，知倦甚非尽为气虚，亦为肺热，故再加黄芩清肺，砂、半化痰降气，又至半月而方安。于是可知内热久郁，非可速效也。
肺热内郁则身倦，如《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。亦可见于温病之倦怠嗜睡，湿热病之身体沉重，疫证之身重如山等。表邪内陷、阳陷于阴以及阴虚阳陷均可有身倦症状。总之，由于火郁导致的身倦甚为常见，非可一概认作气虚也。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-11-16 10:29 | 51 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（51）

“一膏梁妇人积嗽”案

一膏梁妇人积嗽，面青黄带白瓜路，脑下有块，发即吐，嗽而喘，面足腹肿膨极，带痰血。此胃中清血因热蒸而出，瘦人大率不好:贝母、瓜蒌、陈皮、白术、茯苓、木通、生甘草、香附、南星、山栀、黄芩、知母、青皮。（《丹溪先生治法心要/卷一》）

按：面色青黄，为土败木贼之象。“白瓜路”指面部的白色条纹，兼脑项后皮下结块，为痰饮气滞。因阵发痰喘，痰中挟血，故认为热蒸胃络而血出，其热在胃。肥人胃气有余易于治疗；瘦人胃气衰少，必然难愈。此案膏梁厚味，胃热纳健，自为肥盛人。方中以芩、知清肺胃热郁，山栀、生甘草、木通凉血泻火，导热下行。贝、蒌、陈、南化痰降气，青皮、香附疏肝理气。胃火炽盛，故不用参，只用一味白术补土扶正。
又，本案已成鼓胀，故先治其标，只用一味白术培土。痰喘挟血，鼓胀若减，自当攻补之中再予增损。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-11-16 10:31 | 52 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（52）

“一人因吃面遍身痛”案

一人因吃面遍身痛，发热咳嗽有痰：苍术一钱半，半夏一钱，陈皮一钱，羌活、茯苓、防风、黄芩、川芎，以上各五钱，甘草三钱，右作一服，姜三片煎，半饥半饱时服。（《丹溪先生治法心要/卷一》）

按：江南人畏食面条，而为面食所伤者属于湿邪。故以苍、半、陈、苓化湿祛痰；不用消导之品者以表证未解，若用消导法，必然耗伤胃气，不利于鼓舞正气而疏风解表也；羌、防祛风散湿，发汗解表；川芎通络止痛；黄芩清肺退热；甘草益营以助发汗。值得注意的是，本方主次分明。半、苍、陈均用量甚轻，以免耗伤胃气，以致气机内趋。羌、防、芎均五钱重量，以求速战速决。只作一服，以发汗为目的可知。“半饥半饱时服”者，发汗剂本宜空腹服用而力专，况本案脾胃为湿邪所困，胃气已经不足，若空腹服之，无谷气助汗，势必气馁。故于半饥半饱间，尚存留胃气之时以助药力。
丹溪疗病，每战必胜，志在必得，其用药之精细讲求，由此可见一斑。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-11-16 10:32 | 53 楼

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[size=3]孙曼之老师丹溪医案评析系列（53）

“一男子七十九岁”案

一男子七十九岁，头目昏而重，手足无力，吐痰口口相续。左手脉散大而缓，右手脉缓而大，不及于左，重按皆无力。饮食稍减而微渴，大便三四日一行。若与风药，至春深必死。此大虚证，当以补药作大剂服之。与黄芪、人参、当归身、芍药、白术、陈皮浓煎作汤，使下连柏丸三十丸。服一年半，精力如少壮时。连柏丸冬加干姜少许，作令药，余三时皆依本法，连柏皆以姜汁炒，为末，用姜汁糊丸。（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：年高则气虚，此为基本看法。气虚则气不化水。故痰饮内生，吐痰口口相续。通常痰多者为风邪致病，痰多用风药为一般治法，故复曰：“若与风药，至春深必死”。春深者，木火旺盛之时，本属气虚，若再与疏散发泄之味，正气复耗，必至其时木横土败而死。然而头目沉重与寻常之气虚头晕又有不同，况气虚者本应纳差少食，而此案仅“稍减”。又，气虚者当口淡不饮，而此案反而“微渴”。气虚者当大便或溏或燥，而次案则大便形正三四日一行。可见气虚之中又有热邪寓焉。再征之以脉，两手脉虽皆缓大，而左手稍大于右手，是虚中尚伏肝胆热邪之象。故以芪、参、归、芍、术、陈补气益血，伍以连、柏二味为丸，以有形质之药物沉降下焦而清泻气分血分郁热。二味以姜汁炒复以姜汁糊丸者，丹溪《本草衍义补遗》谓：“黄连一姜汁炒，辛散除热有功”。用归、芍者，大凡气虚尿频者宜于补气药中少佐温升。尿不频者多兼血虚，宜佐地黄、归、芍类。

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Posted: 2007-11-16 10:33 | 54 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（54）

“一男子年近三十”案

一男子年近三十，厚味多怒。秋间于髀枢左右发痛，一点延及膝骱，昼静夜剧，痛处恶寒，口或渴或否。医与治风并补血药，至次春膝渐肿痛甚，食渐减，形羸瘦。至春末，膝渐肿如碗，不可屈伸。其脉弦大颇实，率皆数短，其小便必数而短。遂作饮食痰积在太阴、阳明治之：半夏五钱，黄柏一两，酒炒，生甘草稍三钱，苍术三钱，盐炒，川芎三钱，生犀角屑三钱，陈皮、牛膝、木通、芍药，以上五钱。遇暄热加条芩二钱。上为末，每服三钱重，与姜汁同研细适中，以水汤起令沸，带热食前服之，一日夜四次。与之半月后，数脉渐减，痛缓，去犀角，加牛膝、败龟板半两，当归身尾半两，如前服之。又与半月余，肿渐减，食渐进，不恶寒，惟膝痿软，未能久立久行。去苍术、黄芩，时夏月加炒柏至一两半，余依本方内加牛膝，春夏用梗，秋冬用根，惟叶汁用尤效。须绝酒、肉、湿面、胡椒。中年人加生地半两，冬加茱萸、桂枝。{“弦大颇实”前疑缺一字}（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：味厚则易积聚痰湿，多怒则肝火内伏。故脉弦大实短数，弦大数为肝火，短为气滞。以病“在太阴、阳明治之”者，两髀属脾，膝属胃；食减为胃虚，形瘦为脾虚。故以半、苍、陈祛痰化湿；柏、犀凉血清肝；芎、膝、木通通络；用芍药者，以脉大形瘦、阴血不足之故。暄热指气温升高，加黄芩以清肺火。
所宜留意者，临证所见数脉，虽多数易于治疗，而病因深远者，每多难退，本案即属此种情形。若数脉不除，虽暂愈亦必不日反复也。故本案以退数脉为急务，其药趁热空腹服之者，取其力专；日夜四服者，取其药力相续不衰，而连服半月，数脉始减，可见其治实非易事，亦可见有实践经验寓于其中也。

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Posted: 2007-11-16 10:35 | 55 楼

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“一人面上才见些少风”案

一人面上才见些少风，如刀刮者，身背皆不怕冷。能食，脉弦，起居如常。先以川芎、桔梗、生姜、山栀、细茶。吐痰后，服黄连导痰汤。（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：独面部畏风，病位在阳明无疑。能食则胃热而非卫衰虚寒；起居如常则非气虚；脉弦为痰火为风。先用吐法者，吐法即寓发汗之义，再服黄连导痰汤善后。吐方用川芎祛风温升，桔梗载药上行，栀、茶味苦，解热以助涌泄，生姜通阳化饮。

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Posted: 2007-11-16 10:35 | 56 楼

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“一人湿热劳倦新婚”案

一人湿热劳倦新婚，胸膈不快，觉有冷饮。脉涩大，先多得辛温导散药，血气俱伤：苍术、半夏、白术、陈皮，以上五钱，白芍药六钱，龟板七钱半，炒柏一钱半，黄芩三钱，砂仁、甘草各一钱，上末之，炊饼丸，食前姜汤下四、五十丸。服后膈间冷痰未除，用小陷胸汤加少茱萸作向导，为丸服。（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：“觉有冷饮”即常咳吐凉痰。本案为湿热劳倦、新婚的脾虚兼痰火证。因前医过用辛温，导致血气俱伤，故脉象涩大，涩为痰火，又为，大则为血虚阴虚。因而以白术益气健脾；芍、归、甘草滋阴和血；苍、半、陈、砂化痰散湿；黄芩清血分郁热。全方药量共四两，若以每日口服一两计，可服四日。服后仍吐凉痰，改小陷胸汤加吴茱萸豁痰降气。此案无甚曲折，首位似亦不完整，当为示范此类病症的治法。丹溪医案大部分都为讲授时示范举例而其弟子记录传世，故有这一类的不完整现象。

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Posted: 2007-11-17 13:17 | 57 楼

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“一子二岁”案

一子二岁，患痰喘，见其精神昏倦，病气深，决非外感，此胎毒也。盖其母孕时喜食辛辣热物所致。勿与解利药，因处以人参、连翘、芎、连、生甘草、陈皮、芍药、木通煎，入竹沥，数日安。（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：此案以痰喘而同时见其昏倦深重，直断为胎毒伏热，正与前面第53案理同。方中以人参扶正。连翘辛凉清解热毒，黄连、木通苦寒清心泻火，芍、甘和血益阴，川芎祛风，陈皮化痰理气。全方不用一般治疗咳喘之套药而喘得愈，亦为丹溪治病求本的特点之一。

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Posted: 2007-11-17 13:19 | 58 楼

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''一老人呕痰胸满”案

一老人呕痰胸满，寒热，因伤食起，用二陈导饮，(加)白术补脾，柴胡、黄芩退寒热，苍术解表寒，砂仁定呕下气。（《丹溪先生治法心要/卷二》）

按：呕痰胸满为痰饮内停，故以陈祛痰理气；因有寒热，加柴、芩以清热提邪泄热；年迈则脾虚，加白术健脾益气；呕吐，加砂仁定呕下气；内有痰湿，外有寒热，发汗则表解热退而湿邪亦有散发之机，故以苍术发汗燥湿。大凡湿邪为患而又有表证者，丹溪均用苍术解表发汗散湿，此为其用药方法。《本草衍义补遗》云：苍术“气味辛烈，发汗尤速”，可知丹溪对于苍术的认识与用药依据。

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Posted: 2007-11-17 13:20 | 59 楼

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