孙曼之老师丹溪医案评析系列(系列待续)|医案品读 - 中国中医论坛

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赵红军

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9.永康吕亲”案“

永康吕亲，形瘦色黑，平生喜酒，多饮不困。年近半百，且有别馆。忽一日，大恶寒发战，且自言渴，却不饮。予诊其脉大而弱，惟右关稍实略数，重取则涩。遂作酒热内郁，不得外泄，由里热而表虚也。黄芪一物，以干葛汤煎与之。尽黄芪二两、干葛一两，大得汗，次早安矣。
按：形瘦色黑者，气阴俱不足之体也。嗜酒则湿热内蕴也。年近半百且有别馆者，下元久惫也。偶感风寒，口渴不饮，而脉右关实数，重取则数者，湿热内郁，蒙蔽气机，不能外泄也。恶寒发热而左手脉大而弱者，左手脉主表，卫阳随下元空虚而内陷。——左脉大为表而弱为虚也。故以大剂黄芪升阳益气而达表，干葛解酒毒以宣散湿热，于是表实热散得大汗出而安。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

顶端 Posted: 2007-01-02 16:22 | 10 楼

赵红军

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10.“叶先生患滞下”案

叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃受伤，宁忍一二日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余贴，至三日后胃气稍完，与承气两贴而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？
按：面黄为脾弱。兼白则尤为气虚矣。徴之以脉，气口即右手脉虚，正合脾气虚弱之体，故予先补后攻之法。丹溪在治疗方法上，首重脾胃，此乃《伤寒论》以来最根本的治疗原则，可知丹溪对于仲景学说具有深刻的理解。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

顶端 Posted: 2007-01-02 16:23 | 11 楼

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11.“一婢色紫稍肥”案

一婢色紫稍肥，性沉多忧。年近四十，经不行三月矣。小腹当中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却有。试令按其块，痛甚。扪之，高半寸。遂与千金消石丸。至四五次，彼忽自言乳头黑且有汁，恐有娠。予曰：非也，涩脉无孕之理。又与三五贴，脉之稍觉虚豁。予悟曰：药太峻矣。令止前药，与四物汤，倍加白术，佐以陈皮，至三十贴，候脉完，再与消石丸。至四五次，忽自言块消一晕。便令莫服。又半月，经行痛甚，下黑血半升，内有如椒核数十粒，乃块消一半。又来索药，以消余块。余晓之曰：勿性急，块已开矣，不可又攻，若次月经行当尽消矣。次月经行，下少黑血块，又小一晕。又来问药，余曰：但守禁忌，至次月必消尽。已而果然。大凡攻击之药，有病则病受之。病邪轻而药力重，则胃气受伤。夫胃气者，清纯冲和之气也，惟与谷肉菜果相宜。盖药石皆是偏胜之气，虽参芪辈为性亦偏，况攻击之药乎？此妇胃气自弱，好血亦少。若块尽而却药，胃气之存者几希矣！议论至此，医云乎哉！
按：色紫则近于暗红，为阴血虚之象。性沉多忧则平素气机郁滞矣。年近四十者，正当壮盛之年，故以千金消石丸攻逐实邪。与三五帖后脉转虚豁，知体肥者原本内气不足，遂改四物汤加术以补血益气，加陈皮以制四物汤之腻滞，正气充足则余邪自消也。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

顶端 Posted: 2007-01-11 00:07 | 12 楼

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12.“东阳陈兄”案

东阳陈兄露筋骨，体稍长。患体虚而劳，头痛甚，至有诀别之言。余察其脉弦而大带数，以人参、白术为君，川芎、陈皮为佐，至五六日未减，众皆讶之，以药之不对也。余曰：药力有次第矣，更少俟一二宿当自安。忽其季来问曰：何不少加黄芪？予笑不答。又经一宿，忽自言病顿愈。予脉之，觉指下稍盛。又半日，病者言膈上满，不觉饥，视其腹纹已隐矣。予曰:夜来药中莫加黄芪否？曰：然，止与三帖。遂速与二陈汤加厚朴、枳壳、黄连，以泻其卫，三贴而安。
按：露筋骨者，体瘦而棱角分明。体瘦者则脾虚，露筋骨而身长者则肝强。值辛劳则肝气逆盛而头痛。脉弦者正肝气盛之象，大者为虚，为劳损。其治自宜培土以抑木，故以参术补脾胃为君，川芎疏肝，陈皮开胃为佐。瘦长人肝气偏旺，虽脾虚亦不可升阳助肝气。故误予黄芪后膈满气壅，肝气上逆也。于是复诊予二陈汤加朴、枳宽胸降气，黄连泻肝也。
又按：余读此案，揣摩再四，不禁慨叹！体瘦本为脾虚，而露筋骨、体长，于是复知为脾弱肝强之体，亦察之仔细矣。其方以参、术、陈补脾开胃，川芎疏肝以预留补气之余地，正合其体而简练得当，不可再添一味亦不可再减一味也。由是知丹溪立方，正如量体裁衣，因人而异，实以体质为主。病邪乃外加之物，居于其次。余前言昔贤投方治病，无不由“体”与“病”二者相合而成，而以“体”为主，试观前人治案，如叶、喻、谢、薛、孙一奎、汪石山诸案，莫不如此。若不察“体”而仅辨“病”即率尔操觚，则必如盲人瞎马，正不知将坠于何渊也。至民国以降，近代中医受西医方法论的影响，逐渐以“病”为主，而以“体”为次。若治外邪，则清热解毒不遗余力；若疗内伤，则活血化淤恒为常法。竟不知“体”为何物矣。此案若付与今人治之，必以祛风止痛为务，较之丹溪，相去霄壤矣。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

顶端 Posted: 2007-01-11 00:08 | 13 楼

sxwqn888

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如张教授所言全凭经验,药多则充经络,故不能作为教案.

顶端 Posted: 2007-01-14 07:31 | 14 楼

赵红军

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“浦江义门郑兄”案

浦江义门郑兄，年二十余，秋间大发热，口渴，妄言妄见，病似邪鬼。七八日后召我治，脉之两手洪数而实，视其形肥，面赤帶白，却喜露筋，脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安。曰：柴胡七八贴矣。以黄芪附子汤，冷与之饮。三贴后，困倦酣睡，微汗而解，脉亦稍软。继以黄芪白术汤。至十日，脉渐收敛而小。又与半月而安。夫黄芪，补气药也，此两人者，一则气虚，一则气实，便有宜不宜存焉，可不审乎？（《格致余论/治病先观形色然后察脉问证论》）
按：形肥面白，为气虚之体；谵妄面赤、脉浮洪，为虚阳上越之戴阳证。推其戴阳之故，必为寒凉下逼，元阳失其所而上越，浮阳上越则面色赤，脉亦上浮而大，故谓“凉药所致”。因而以黄芪温补卫阳，附子逐寒以收摄浮阳。“却喜露筋”者，以体虽肥，仍有内气之敛藏。盖体瘦者气敛于内而内实外虚，体盛者气充于外而外实内虚也。故凡体肥而露筋者较浑然虚浮者易治也。又，此案若非误治者，无论脉之浮大与否，均应以黄芪、白术治之，以其体肥色白为气虚之体也。芪补卫气，术补脾气，气壮则汗出，邪亦自然随汗而散，其理显然可见。此案用附子者以戴阳之故。若无误治，自当不用。由此可知丹溪论治，首推体质，为重中之重，正与上案同也。

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“宪幕之子傅兄”案

宪墓之子傅兄，年十七八，时暑月，因大劳而渴，恣饮梅浆，又连得大惊三四次。妄言妄见，病似邪鬼。诊其脉，两手皆虚弦而带沉数。予曰：“数为有热，虚弦是大惊，又梅酸之浆郁于中脘。补虚清热，导去痰滞，病乃可安。”遂与人参、白术、陈皮、茯苓、芩、连等浓煎汤，入竹沥、姜汁，与旬日未效。众皆尤药之不审。余脉之，知其虚之未完，仍与前方入荆沥，又旬日而安。（格致余论/虚病痰病有似邪祟论）
按：暑月本为汗蒸气虚之季，大劳则益虚。恣饮梅浆则脾虚饮停，复值大惊三四次，则暑热随脾虚内陷，与饮邪相结成痰。脉虚者气虚；弦为受惊气乱而肝横乘脾、生火扰心之象；沉数者，暑热内陷，无以宣泄则发热，痰郁心窍则谵妄。其治以参、术、补脾，托邪外出；陈、苓、竹沥、姜汁化痰散结；芩、连清心泻肝 .

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“ 外弟一日醉饱后”案

外弟一日醉饱后，乱言，妄言妄见。询之，系伊亡兄附体，言生前事甚的。乃叔在边叱之。曰：“非邪！食腥与酒太过，痰所为耳。”灌盐汤一大碗，吐痰一二升，汗因大作，困睡一宵而安。（《格致余论/虚病痰病有似邪祟论》）
按：与上案不同，此案不用培土托邪者，以醉饱后随即妄言妄语，病起于骤然，脾气未损，故迳用吐法。大汗出者，乃吐后气机得以宣泄之故也。

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顶端 Posted: 2007-01-18 23:01 | 17 楼

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“予族叔形色俱实”案

予族叔，形色俱实，痎疟又患痢，自恃强健能食，绝无忌惮。一日招予曰：“我虽病却健而能食，但苦汗出耳。汝能止此汗否？”予曰：“痎疟非汗出不能愈也，可虑者正在健与能食耳。此非痢也，胃热善消，脾病不化，食积与病势已甚矣。此时节择饮食以养胃气，省出入以避风寒，候汗透而安”。叔曰：“时俗谓无饱死痢，我今能食，何谓可虑？”余曰：“痢而能食者，知胃气未病也，故言不死，非谓恣食不节择者”。不从所言，恣口大嚼，遇渴又多啖水果。如此者月余后，虽欲求治，不可着手矣，淹淹又月余而死。《内经》以骄恣不伦于理为不治之病，信哉！又周性者，形色俱实，患痢善食而易饥，大嚼不择食者五日矣。余责之曰：“病中当调补自养，岂可滋味戕贼？”遂教之只用熟萝卜吃粥，且少与调治，半月而安。（《格致余论/大病不守禁忌论》）
按：大凡无论新病、久病，能食者，或为胃热，或其平素胃气强健，均易痊愈，以脾胃为后天之本也。故问诊首问饮食，以知胃气之强弱。又凡治病，无论外感、内伤，投方后无论其本病减轻否，若纳进知饥者，多有向愈之机。否则，或为药证不符，或为预后不良之兆，均宜小心伺查从事。然胃气强健者仍须持护，不可恣意进食，否则仍可归于败局。此案原为胃强脾弱，不守禁忌，终不免偾事，即为一例也。

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顶端 Posted: 2007-01-26 11:11 | 18 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（19）

“贾氏妇”案

予见贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕。诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤，下黄芩末一钱，服三、四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多。曰热曰虚，当分轻重，好生之工，幸毋轻视！（《格致余论/胎自堕论》）

按：堕胎有热有寒，有气虚不举，有督任不固，亦有气滞升降失司。故保胎亦必辨析病因而分途用药，非可概以黄芩、白术为保胎之圣药也。《金匮要略》治妊娠腹痛有附子汤，治疗恶阻有干姜人参半夏汤，治疗胎漏有胶艾汤，并不避热药。总之，有是证即用是方为治病治原则，丹溪力主清热，实由于其“阳常有余，阴常不足”立论而出，不无偏颇，不可以为法。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

顶端 Posted: 2007-02-02 09:24 | 19 楼

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