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中国中医论坛 » 医案品读 » 孙曼之老师丹溪医案评析系列(系列待续)

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赵红军

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小中大

孙曼之老师丹溪医案评析系列（20）

“余从叔父平生多虑”案

余从叔父平生多虑，质弱神劳，年近五十。忽左膊外侧廉上起一小红肿，大约如栗。余视之，曰：“慎勿轻视，且生与人参大料作汤，得一二斤为好”。人未之信。漫进小贴数服，未解而止。旬余值大风拔木，疮上起一道红如线，绕至背胛，直抵右肋。余曰：“必大料人参，少加当归、川芎、陈皮、白术等补剂与之”。后与此方，两阅月而安。又，东阳李兄，年逾三十，形瘦肤厚，连得忧患，又因作劳，且过于色。忽左腿外侧廉上一红肿，其大如栗。一医问其大腑坚实，与承气两帖下之，不效。又一医教与大黄、朱砂、生粉草、麒麟竭，又二三帖。半月后召余视之，曰：“事去矣”。又一李兄，年四十余而面稍白，神甚劳。忽胁下生一红肿如桃，一人教用补剂。众笑且排。于是流气饮、十宣散杂而进之。旬余召余视之，余曰：“非惟不与补药，抑且多得解利，血气惧惫矣！”已而果然。
或曰：“太阳经非多血少气者乎？何臀痈之生，初无甚苦，往往间有不救者，吾子其能治之乎？”余曰：“臀居小腹之后，而又在其下，此阴中之阴也。其道远，其位僻，虽曰多血，气运不到，气既不到，血亦罕来。中年之后，不可生痈。才有痛肿，参之脉证，但见虚弱，便与滋补。血气无亏，可保终吉。若用寻常驱热拔毒纾气之药，虚虚之祸，如指诸掌！”（《格致余论/痈疽当分经络论》）

按：质弱神劳则气虚，气虚则络脉流行不畅利；多虑则气郁，郁则经气湮淤而成痈疽。治当壮气以行滞，即《素问》“壮者气行则愈”之意。故以大剂人参作汤，此亦“相体治病”（叶天士语）之一例也。
又，此证若痛剧者，尚宜佐乌、附类助人参通阳破滞，如下面第42“又一男子年五十”案。此证若付予今人治之，恐只知清热解毒矣。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-02-05 17:22 | 20 楼

赵红军

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小中大

今人只知消炎，用清热解毒之类，不亦谬乎？

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-02-05 17:24 | 21 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（21）

“杨兄年近五十”案

杨兄年近五十，性嗜好酒。病疟半年，患胀病，自察必死，来求治。诊其脉，弦而涩，重则大。疟未愈，手足瘦而腹大，如蜘蛛状。余教以参、术为君，当归、川芎、芍药为臣，黄连、陈皮、茯苓、厚朴为佐，生甘草些少，作浓汤饮之，一日定三次，彼亦严守戒忌。一月后，疟因汗而愈。又半年，小便长而胀愈。中间虽稍有加减，大意只是补气行湿。

按：年近半百，嗜酒伤脾，脾虚则湿聚，湿盛则气滞。湿浊久伏，郁而生热，湿热交结，久而入血，气血壅塞则发为鼓胀。盖生蜘蛛纹者，正血络壅塞之象也。其脉弦者，湿阻气滞；涩者，血瘀络塞；重取大者，湿热与疟邪内伏也。脾弱气虚则无力托邪外出。故治以参、术补气；归、芎、芍行血化瘀；黄连苦寒降胃清热；厚朴、陈、苓燥湿理气；生甘草利尿清火。一月后汗出而愈者，正与前文东阳吴子案、宪佥詹公案、永康吕案意义相同，可知丹溪独擅此法也。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-02-08 22:39 | 22 楼

赵红军

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（22）

22.“陈氏年四十余”案

陈氏年四十余，性嗜酒，大便时见血。于春间患胀，色黑而腹大，其形如鬼。诊其脉，数而涩，重似弱。予以四物汤加黄连、黄芩、木通、白术、陈皮、厚朴、生甘草，作汤与之，近一年而安。一补气，一补血，余药大率相出入，皆获安，以保天寿。（《格致余论/鼓胀论》）

按：色黑者血虚之体，嗜酒则脾虚化湿，继而湿聚化热，湿热乘虚入血，热灼血分则大便下血。其脉数者，湿热内伏；涩者，血络中湿热壅塞；重取弱者，血虚气弱之象。故以四物汤补血和血，连、芩、木通、生草清热利，白术健脾培土，陈、朴化湿理气。

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Posted: 2007-02-13 13:36 | 23 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（23）

“郑廉使之子”案

郑廉使之子，年十六，求医曰：“我生七个月患淋病，五日七日必一发。其发也大痛，扪地叫天，水道方行，状如漆如粟者，约一盏许，然后定。诊其脉，轻则弦，重则弦。视其形瘦而稍长，其色青而苍。意其父必因服下部药，遗热在胎，留于子之命门而然。遂以紫雪和黄柏细末，丸梧子大，晒十分干，而与二百丸作一服。经二时又与三百丸作一服。率以热汤下，以食物压之。又经半日，痛大作，连腰腹，水道乃行，下如漆和粟者一大碗许，其病减十分之八。后张子忠以陈皮一两，桔梗、木通各半两，作一帖与之，又下漆粟者一合许，遂安。父得燥热，且能病子，况母得子者乎？”余书此以证东垣红丝瘤之事。（《格致余论/秦桂丸论》）

按：此案父母多服温热补肾药味，耗损真阴，故致生子阴亏阳亢，热毒燔灼阴液，湿热蕴伏于下焦，气血壅塞，致成淋病。其脉涩者，湿热阻滞；重取则弦者，水亏肝胆热毒内伏；形瘦长、色青苍者，肝木素盛、阴虚伏火之体。其治以紫雪之清热宣通及黄柏清下焦血分之伏热。《局方发挥》：“紫雪者，心、脾、肝、肾、胃经之药也”，可宣彻上下伏热也。

一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.

Posted: 2007-02-16 09:58 | 24 楼

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[ 孙曼之老师丹溪医案评析系列（24）

“进士周本道”案

进士周本道，年逾三十，得恶寒病。服附子数日而病甚，求余治。诊其脉，弦而似缓。与以江茶入姜汁、香油些少，吐痰一升许，减绵大半。周甚喜，余曰：“未也，燥热已多，血伤亦深，须淡食以养胃，内观以养神，则水可生而火可降。”彼勇于仕进，一切务外，不守禁忌。余曰：“若多与补血凉药亦可稍安，内外不静，肾水不生，附毒必发。”病安后，官于婺城，巡夜冒寒，非附子不可疗，而性怕生姜，只得以猪腰子作片煮附子，与三帖而安。余曰：“可急归”。知其附毒易发，彼以为迂。半年后，果发背而死。又司丞叔，平生脚自踝以下常觉热，冬不可加绵于上。常自言曰：“我禀质壮，不怕冷”。余曰：“此足三阴之虚，宜早断欲事，以补养阴血，庶乎可免”，笑而不答。年方五十，患痿，半年而死。观此二人，治法盖可知矣。
（《格致余论/恶寒非寒病恶热非热病论》）
按：上案未及形色，然服附子数日而病甚，脉弦而缓，痰火内伏显见，不必再论形色也。吐痰以后，阴血亏损，阴虚火旺，若能急补阴血，附子热毒自可消弥。未补阴血，复用附子，故知附子热毒迟早必然发作。果然半年以后患发背而死也。后案，平生两足发热，知为阴虚火旺，既不断欲，亦不补养阴血，故终于患痿而亡。

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Posted: 2007-03-07 01:54 | 25 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（25）

[size=4] “赵立道年近五十”案

赵立道年近五十，质弱而多怒。七月炎暑，大饥索饭，其家不能急具，因大怒。两日后得滞下病，口渴。自以冷水调生蜜饮之甚快，滞下亦渐缓。如此者五七日。招余视，脉稍大不数，遂令止蜜水，渴时但令以人参、白术煎汤，调益元散与之，滞下亦渐收。七八日后，觉倦甚发呃，余知其因下久而阴虚也，令其守前药。然滞下尚未止，又以炼蜜饮之。如此者三日，呃犹未止，众皆尤药之未当，将以姜、附饮之。余曰：“补药无速效。附子非补阴者，服之必死。”众曰：“冷水饭多，得无寒乎？”余曰：“炎暑如此，饮凉非寒，勿多疑，待以日数，力到当自止”。又四日而呃止，滞下亦安。（《格致余论/呃逆论》）

按：质弱而多怒者，质弱则脾弱，多怒必肝强也。暑湿月令，湿浊下注，肝火克乘脾土，湿热内阻，疏泄失司，发为痢证。然大饥索饭，脾胃之阴虚可见，故自饮生蜜水证即缓。初诊与参、术健脾益气，益元散清热消暑，滑垢利湿。二诊发呃，知胃阴益亏，故再佐以炼蜜之甘润补阴。

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Posted: 2007-03-12 22:40 | 26 楼

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孙曼之老师丹溪医案评析系列（26）

[color=#0000FF]“陈择仁年近七十”案

陈择仁年近七十，厚味之人也，有久喘病而作止不常。新秋患滞下，食大减，至五七日后呃作。招余视，脉皆大豁，众以为难。余曰：“形瘦者尚可为。”以人参白术汤下大补丸以补血，至七日而安。此二人者，虚之为也。又一女子年逾笄，性躁味厚。暑月因大怒而呃作，每作则举身跳动，神昏不知人，问之乃知暴病。视其形气俱实，遂以人参芦煎汤饮一碗，大吐顽痰数碗。大汗昏睡，一日而安。（《格致余论/呃逆论》）

按：年近七十，久有喘病者，脾虚之体也。土不生金，肺气亦弱，故劳则气喘，作止不常。平素厚味，湿浊内聚，金敛而木横，则泻而不畅，发为滞下。至数日后呃逆，六脉大豁，知胃气衰败，此为传统关于呃逆病看法之大忌，因而“众以为难”。故治以参、术培土生金。大补丸即黄柏一味为丸以清热燥湿。“此二人”谓前面“进士赵立道”案与本案。上案以其能食易饥而知其胃腑阴虚，此案以其食大减而知脾脏气虚。形瘦者内实，形肥者内虚，故曰：“形瘦者尚可治”。次案为实证，辩证不难，与前案对举，以见虚实之不同也。

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Posted: 2007-03-12 22:41 | 27 楼

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[color=#0000FF]孙曼之老师丹溪医案评析系列（27）

“罗先生治一病僧”案

罗先生治一病僧，黄瘦倦怠。罗公诊其病因，乃蜀人。出家时其母在堂，及游浙右经七年，忽一日念母之心不可遏，欲归无腰缠，徒尔朝夕西望而泣，以是得病，时僧二十五岁。罗令其隔壁泊宿，每日以牛肉、猪肚甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余，且时以慰谕之言劳之。又曰：＂我与钞十锭作路费，我不望报，但欲救汝之死命尔＂。察其形稍苏，与桃仁承气，一日三贴下之，皆是血块痰积方止，次日只与熟菜稀粥将息。又半月，其人遂如故。又半月余，与锭十锭遂行。因大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮乃可行也．否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死。（《格致余论/张子和攻击法论》）

按：此案病因于气机郁滞，思则伤脾，运化失司，久而气血虚弱，故黄瘦倦怠。时值二十五岁，虚实兼挟显见。因而先以饮食调补脾肺，复以言语宽慰舒其气机。终以桃仁承气汤攻其痰浊气血之郁滞。由此可知，实证积聚有形诸外者，固然宜攻之。若虽未有形而病因病机辩证确切无疑者，亦当攻之，所谓“医者，意也”，此案即为一例。

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Posted: 2007-03-23 08:58 | 28 楼

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[size=4]孙曼之老师丹溪医案评析系列（28）

“一色目妇人”案
一色目妇人，年近六十，六月内常觉恶寒战栗，喜啖热御绵，多汗如雨。其形肥肌厚，已服附子二十余。但浑身痒甚。两手脉沉涩，重取稍大。知其热甚而血虚也。以四物汤去川芎，倍地黄，加白术、黄芪、炒蘖、生甘草、人参，每贴二两重。方与一贴，腹大泄，目无视，口无言。余知其病热深，而药无反佐之过也。仍取前药炒熟与之，盖借火力为向导。一贴利止，四贴精神回，十贴病全安。（《局方发挥》）

按：形肥肌厚且年近六十，知平素脾虚湿重，本非阴虚血热之体也。恶寒战栗者，伏热在内也。滋因多服辛热之附子，致使多汗如雨。大汗损耗阴津，伏热欲泄无路，故浑身痒甚。脉沉涩者，阴血虚耗；重取大者，伏热在内。故以四物汤去川芎之辛散以补阴血；素体脾虚，故以参、术、芪益气健脾；黄柏清热燥湿凉血；生甘草清热利湿。服药后大泄者，热盛而火性炎上。身痒者，病势有向外趋向。骤与甘温厚重之品重镇其上，势必火邪格拒，郁极而泄，夺路而出。既已下泄，故以前药炒熟与之，以破其格拒之势，此同气相求之意也。此案若初诊加生姜，必无此番曲折也。

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Posted: 2007-03-23 08:59 | 29 楼

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