范中林麻黄汤、桂枝汤医案

范中林麻黄汤、桂枝汤医案

郭××，女，24岁。北京某医院医务人员。
第一步：中医诊断
  近三年来，常间歇性低热。1976年3月，感冒发烧，曾服用感冒冲剂、四环素等药。其后经常自觉畏寒发热，常患扁桃体炎和关节痛。腋温，一般在37．4～38℃，偶尔在38℃以上。曾查血沉25毫米／小时，其它如白血球和基础代谢均正常。注射卡那霉素后，热暂退，但始终呈间歇性发作。自1978年初以后，每日皆发热两次，体温在37．5℃上下。虽经治疗，未愈。1979年3月来诊。
  [初诊]3月1日。今晨自觉畏寒发热，测体温37．4℃ ，畏寒发热、身无汗，两膝关节疼痛，面色正常，唇淡红，舌质淡红而润、微紫暗，苔黄挟白较腻，脉浮紧。
第二步：病机列举
    脉浮紧，畏寒发热、身无汗，太阳病伤寒，麻黄汤证。
脉浮，病在表；
脉紧，则为寒。
舌质淡红润，苔白，为有寒象。
这种舌质，再加淡黄色苔，参之舌微现紫暗，为陈寒郁滞已久之征。
畏寒，营卫阻滞，失正常之卫外机能故也。
发热，寒邪外束，身之阳气不得宣散故也。
虽发热而不甚，虽间歇性发热，非潮热可比，此非阳明实热。
身无汗，寒主闭藏，使皮毛闭故也。
骨节疼痛，寒邪郁于经脉之间，阳气不舒故也。
第三步：综合分析
《伤寒论》云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此为太阳伤寒之主证。柯韵伯曾指出：“麻黄八证……重在发热身疼，无汗而喘。”
本例患者未致肺气郁闭，故无喘证，其余麻黄汤之主证皆备。
第四步：方证相对
第五步：药证相对
    此病之初，原为外感风寒之邪，虽迁延三载，但始终缠绵未解，并未传经。转来初诊时，病仍属太阳伤寒表实证，麻黄证具，故不拘其日，仍当发其汗。
法宜开腠发汗、安中攘外，以麻黄汤主之。
  处方：
    麻黄10克，桂枝6克，甘草18克，杏仁15克。二剂。

  [二诊]3月3日。
第一步：中医诊断

服药后，身觉微汗出，恶寒减，舌紫暗渐退，苔白滑根部微黄，脉细微缓。尚有轻
微发热。
第二步：病机列举
第三步：综合分析
    脉细微缓，恶寒（轻）、发热（轻），微汗出，太阳病中风，桂枝汤证。
第四步：方证相对
第五步：药证相对
病仍在太阳，营卫失和之象。法宜通阳解表，调和营卫，以桂枝汤加味主之。
      处方：
      桂枝10克 白芍1O克 炙甘草6克  生姜60克 大枣10枚  白薇12克  三剂

  [三诊]3月8日。
上方服三剂后热退。两日来未再低热．试体温36．7℃。膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉
头昏，梦多，此外身无明显不适，舌脉均转正常。
再少进调和营卫之剂，巩固疗效，并嘱其注意饮食起居，避免病情反复。
    7月17日随访，患者说：自第二诊服药后低热退，至今未再复发，自觉一直良好。

  [感悟录]
从祖国医学看，发热的原因，可归纳为外感和内伤两类。
在外感热病即伤寒病中，发热为主要见证之一。如：
太阳病多恶寒发热；
阳明病多蒸蒸发热或潮热；
少阳病为往来寒热；
少阴病发热则有寒化热化之别，还有兼证及阳气渐复发热之异；
厥阴病发热主要表现在阴阳胜复过程中，有正胜于邪及阳复太过发热等不同；
唯太阴为至阴，所谓“两阴相合，无热可发”。
上述诸发热证，虽性质各不相同，并且不论高热低热，均有一定规律性，皆可按六经辨证施治。
    本例患者间歇性低热反复发作，已三年之久，但未传经。这样长的时间，始终属太阳表证，似乎不好理解。实际上，后世《伤寒论》注家，对此已有阐发，认为太阳病传变与否，应凭脉证，计日传经之说，不可拘泥。
不过，此证虽未犯他经，却在太阳经内变化；所谓表虚表实．常可相互转化。因此，关键在于严格掌握六经及其传变规律。
本例辨证准确，抓住太阳病恶寒发热这一基本特征，灵活使用麻黄汤和桂枝汤，先后有别，分寸恰当，故使三年缠绵之疾，数日内迎刃而解。