一.女童性早熟
  孙某，女，10岁，于1999年10月13日初诊。患儿七岁时发现双侧乳房较同龄者明显增大，八岁时出现月经初潮，曾在某儿童医院查B超示“乳房明显增大，子宫、卵巢容积明显增大”，性激素水平明显升高，拟诊为“真性性早熟”。就诊时手心内热，面色潮红，自诉双侧乳房胀痛，口干，睡眠易惊醒，梦多，大便不畅，时头晕，乏力，纳呆，脉细，苔薄质红。证属冲任失调，阴虚火旺，痰火凝结。治拟滋阴平肝降火，化痰理气和胃。药用：北沙参15g，麦冬10g，生甘草3g，明天麻6g，枸杞子15g，钩藤15g，杭白芍15g，象贝10g，炒川连2g，炒枣仁15g，炒天虫8g，丝瓜络10g，川石斛12g，炒二芽各10g，生地10g，佛手片6g，绿梅花10g，太子参15g。连服十四剂后，诉口干已减，睡眠较前改善，胃纳渐增，守前方去生甘草，改炙甘草3g；改枸杞子20g，炒天虫10g；加生牡蛎12g，炙鳖甲15g，炙龟板15g，续服四十剂后，复诊诉诸症明显改善，复查B超示“乳房、子宫、卵巢明显缩小”，血清性激素各项指标均较前明显下降，月经已一月未至。续服三月后，诸症皆消，B超、性激素水平均恢复正常。随访三年未予复发。
  按：杨师认为性早熟当责之冲、任，但其源在于肝、肾。因冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆属于肾；肾为先天之本，主元阴元阳；若肾阴亏，精血不足，阴不制阳，相火妄动，则冲任失调，“天葵”早至而为病。又冲任与肝肾经脉相错，肾主闭藏，肝肾同源，相互协调；小儿乃纯阳之体，肝常有余，肾常不足；且女子以肝为先天，肝经循阴部，抵少腹，布两胁。故若肾阴不足，水不涵木，则肝失疏泄，郁而化火，肝火旺盛，灼津为液，炼液为痰，在上结于乳，则乳核增大、胀痛；阴血不足，引动相火，血海浮动，则经血早至；流注于下，则可见粘稠白带。总之，肾的阴阳失衡为病之本，肝火偏旺、痰热凝聚、血海浮动为病之标。杨师根据标本同治原则，采用滋肾阴、平肝阳，配合清肝热、化痰核、散郁结之法治愈本病。
  二.抽动—秽语综合征
  俞某，男，12岁，因“反复双肩胛抽动伴口出奇特叫声3年”于1999年9月17日初诊。患儿3年前开始出现双肩胛抽动，伴眨眼、点头、耸鼻、歪颈，有时喉间发出奇特叫声，上课注意力不集中，学习成绩一般，曾行“脑电图、头颅CT”检查均示正常，在多家“儿童医院”诊断为“抽动－秽语综合症”，曾服用“安坦、氟哌啶醇”2年余，症状时轻时重，半年前已停用。平日易出现鼻出血、口腔溃疡，性情急躁易怒。就诊时两眼频眨，并时有耸肩、点头、肩胛抽动及口中叫声，自诉口干，大便已三日未下，纳呆，寐差，盗汗，舌质红，苔薄白，脉弦细。证属阴虚阳亢，肝风内动，痰火阻络。治拟养阴平肝、祛风化痰通络。药用：明天麻6g，枸杞子15g，钩藤15g，杭白芍15g，生甘草3g，炒川连2g，炒枣仁15g，川石斛15g，桑叶6g，炒天虫10g，丝瓜络10g，蝉衣6g，生地10g，太子参15g，石菖蒲5g，炒二芽各10g，佛手片6g，绿梅花10g。连服一月后诸症均减轻，前方改炙甘草3g，去桑叶、蝉衣，加炙龟板15g，化龙骨12g，炙鳖甲15g，改枸杞子20g，续服半年后，告愈。随访至今未予复发。
  按：抽动－秽语综合征是由多种原因引起的以局部肌肉抽搐及发出奇特叫声为主症的疾病，以儿童居多。传统中医古籍对此缺乏系统论述，亦无相应病名，但据临床表现可归属于中医“筋惕肉闰”、“惊风”等范畴。杨师根据《内经》病机十九条“诸暴强直，皆属于风”，“风胜则动”，“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，将其列入“肝风”范畴；同时指出其病位主要在肝、肾，基本病机为肾阴亏虚，肝阳上亢化风，风痰流窜。肾为水脏，为先天之本，主藏精；肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳；生理上肝之筋膜须赖肾水濡养方能和柔活力；且肾水充足，藏于肝肾之相火方不致妄动。然小儿乃纯阳之体，“肾常不足，肝常有余”，加之现代社会生活模式的影响如恣食肥甘辛辣厚味，学习压力大，精神紧张等因素常可导致相火妄动，加重阴精亏虚之象，故临床患儿多具有脾气倔强、急躁易怒、睡眠欠佳、盗汗、大便干结等阴虚火旺症状；肾阴亏损，水不涵木，肝阳上亢化风则出现抽搐等“风胜则动”的病理现象；“高巅之上，唯风可到”，故多出现眨眼、耸鼻、歪颈、点头、做鬼脸等头面肌肉抽动；肝火灼津为液，炼液为痰，阻滞气血，且因小儿“脾常不足”，而“脾为生痰之源”，故见喉间发出奇特叫声。杨师临证根据标本同治原则，以滋肾水、熄肝风、平肝阳，佐以化痰之剂治愈本病。
  三.烟雾病
  徐某，男，13岁，因“反复头晕、头痛，伴视物不清3月”于1999年9月23日初诊。患儿3月前打球后出现头晕、头痛，伴视物不清、乏力，持续约2分钟后可自行缓解。后因劳累致前症反复发作，约10分钟后方可缓解。曾赴多家医院行“头颅CT、头颅MRI”提示：双侧大脑半球皮层下多发性缺血灶；“脑血管造影”提示：左侧颈内动脉颈1起始部和左侧大脑前动脉闭塞；左侧基底节区可见烟雾状血管，拟诊为“烟雾病”，予“尼莫地平片、葛根素针”等治疗后因症状改善仍不明显，而慕名求诊杨师。患儿平日易反复口腔溃疡，性情急躁易怒。就诊时见面色红赤，自诉头痛、头胀、口苦，大便约3日一次，质干，纳呆，寐差梦多，时有盗汗，舌质暗红中有裂纹，边有瘀点，苔薄，脉弦细。证属阴虚阳亢，肝风内动，瘀血阻络。治拟养阴平肝、祛风化瘀通络，佐以益气和胃。药用：明天麻10g，枸杞子15g，钩藤15g，杭白芍15g，生甘草3g，炒川连3g，炒枣仁15g，川石斛15g，丹参15g，桑叶6g，炒天虫10g，丝瓜络10g，蝉衣6g，生地10g，广郁金10g，石决明15g，太子参15g，石菖蒲6g，炒二芽各10g，佛手片6g，绿梅花10g。连服一月后发作次数较前明显减少，头痛、头胀等症状减轻，睡眠、大便已正常，前方改炙甘草3g，去桑叶、蝉衣、生甘草，加炙龟板15g，炙鳖甲15g，炒杜仲15g，改枸杞子20g,，太子参20g，丹参20g。续服3年，病情稳定，每年均复查头颅MRI及脑血管造影提示病变无明显进展，且患儿学习成绩优秀。
  按：烟雾病又称脑底动脉闭塞症，脑血管造影可见颈内动脉虹吸段和大脑前、中动脉近段狭窄或闭塞，以及颅底出现异常增生毛细血管网，颇似飘散在空气中的血茄烟雾状。本病内科药物疗效多不理想，较为有效的是进行颅外、颅内血管搭桥术，但手术治疗各方面条件均较为苛刻，且术后患儿易伴发动脉栓塞和神经功能退化等并发症。传统中医古籍对此缺乏系统论述，但据临床表现与文献中的“中风”、“中经络”等病症颇有联系。杨师根据《内经》病机十九条“诸暴强直，皆属于风”，“风胜则动”，“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，将本病列入“肝风”范畴；同时指出其病位主要在肝、肾，基本病机为肾阴亏虚，肝阳上亢化风，风痰流窜，上窜瘀阻脑络。生理上肝之筋膜须赖肾水濡养方能和柔活力；且肾水充足，藏于肝肾之相火方不致妄动。然小儿乃纯阳之体，“肾常不足，肝常有余”，加之现代社会生活模式的影响如恣食肥甘辛辣厚味，学习压力大，精神紧张等因素常可导致相火妄动，加重阴精亏虚之象，故临床患儿多具有脾气倔强、急躁易怒、睡眠欠佳、盗汗、大便干结等阴虚火旺症状；肾阴亏损，水不涵木，肝阳上亢化风则出现头痛、头晕、视物不清等“风胜则动”的病理现象；舌质暗红，边有瘀点，皆为瘀血内阻之征。杨师临证根据标本同治原则，以天麻钩藤饮为主方熄肝风、平肝阳、清肝火，配合滋肾水、化瘀通络之剂治疗本病，疗效显著。本例的诊疗经过，也为烟雾病的治疗提供了一个新的思路。
  四.不宁腿综合征
  患儿，杨某，女，6岁，于2000年7月6日初诊。患儿1月前因“发热伴咽痛5天”在当地医院拟诊为“急性化脓性扁桃体炎”，予“抗感染”为主治疗后，次日体温正常，咽痛减轻。但当晚起家长发现患儿每于睡前双腿发紧，发痒，大腿交叉摩擦，需家长对其按摩、揉擦后方可缓解，曾在多家医院诊断为“不宁腿综合征”，予补充叶酸及复合维生素B等疗效不显而求诊杨师。平日性情急躁易怒，有盗汗史1年。诊见：发育瘦小，面色黑黯，眼圈发黑，口周显青色，大便已三日未解，质干，尿黄，睡眠欠佳，舌红苔薄黄腻，脉细。证属肾阴素亏，肝阳偏亢，肝经湿热下注。治拟滋阴平肝降火，佐以清利湿热和胃。药用：明天麻6g，枸杞子15g，钩藤10g，北沙参12g，麦冬6g，杭白芍10g，生甘草3g，忍冬藤15g，蒲公英15g，川石斛10g，车前子10g，泽泻6g，黄柏6g，生地10g，炒二芽各10g，佛手片6g，绿梅花10g，淡竹叶6g。连服14剂后诉大便已通畅，尿黄减轻，大腿摩擦次数明显减少，且黄腻苔已除，脉仍细，胃纳正常，诉睡眠仍欠佳，治拟益气滋阴，平肝降火为主，佐以清利。药用：明天麻6g，枸杞子15g，钩藤10g，杭白芍10g，北沙参12g，麦冬6g，炙甘草3g，太子参15g，炒川连3g，炒枣仁10g，川石斛12g，生地10g，淮山药10g，泽泻6g，丹皮6g，炒二芽各10g，佛手片6g，绿梅花10g。续服2月后诸症皆除而愈，随访至今未予复发。
  按：本例习惯性阴部摩擦症属足厥阴肝经病症，中医认为，肾开窍于二阴，足厥阴肝经绕阴器而行。该患儿素体偏瘦小，面色黯黑，眼圈发黑，平日性情急躁易怒，盗汗，舌红，均系先天不足，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢之象。肾水不足，相火妄动，又兼肝经湿热久郁，更伤肾阴，故两者相互作用，致患儿交叉擦腿症反复不愈，苔黄腻。杨师以天麻钩藤饮平肝降火为主，配合养阴清热利湿之剂而获痊愈。

好案！学习了！