国家级名老中医杨少山学术经验集-医案选(5) 早年临证医案精选

    （一）痴呆（先天性脑发育不全伴脑室穿通畸形）
    范某，男性，35岁，因“头晕、寐差，伴记忆力减退3年”于1979年12月初诊。患者三年来曾在“上海华山医院”多次查脑电图提示：中度异常脑萎缩；头颅CT示：先天性脑发育不全伴脑室穿通畸形；曾多方求诊，予“中西医药物”治疗后因疗效不显而求诊杨师。该例始起外伤，经久不愈，今形瘦神呆，萎弱不振，心悸胆怯，面色浮黄，腰脊酸痛，手抖，记忆力减退，言语不清，脉弦细滑，苔薄黄腻质红。此乃久病精血损伤心肾两虚，水不涵木，肝阳上亢，兼痰浊不清，治拟养阴平肝安神，佐以化痰。方选：明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，生甘草5g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，川石斛15g，石菖蒲6g，陈胆星10g，炒竹茹10g，广郁金10g，夜交藤30g，北沙参30g。七剂。
  二诊：自诉头晕好转，近日手抖明显，寐中易惊，脉弦细滑，此乃阴虚肝旺仍甚也，前方加石决明15g，续服七剂。
  三诊：诉头晕已除，睡眠好转，精神转爽，但手抖仍显，前方加炒天虫10g，丝瓜络10g。七剂。
  四诊：自诉诸恙皆除，唯腰酸仍存，脉弦细，苔薄质红，仍为肝肾不足，拟前意进之，加炒杜仲15g，续服一月。
  五诊：经“养阴熄风，化痰通络”之剂一月后，病态已除，记忆力渐恢复，能胜任文书工作，上班情况良好，经多次复查脑电图，报告为：正常脑电图。
  按：中医并无“器质性痴呆”的病名，综合临床各种症状，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，脉弦细，苔薄质红，均为肾阴不足之象。肾藏精，生髓通脑，肾阴不足则脑力减退，寝难成寐；患者心悸气短，动则气促汗出，疲惫无神，语声低微，乃心气亦虚；精神痴呆，反应迟钝，言语不清，乃阴伤火炽，炼液成痰，痰浊蒙蔽清窍，阻滞脑络。因此，本病“阴虚为本，痰浊为标”。前后数诊，始终用大剂量甘润养阴，生津滋水之剂，水得充则火自降，再佐以化痰之品，壮水涵木，滋水宁神，诸症痊愈。
  (二).臌胀（慢性乙型肝炎，肝硬化腹水）
  陆某，男，51岁，因患慢性乙型肝炎伴肝硬化六年，经西医护肝治疗及中药调理，疗效均不明显，于1969年5月求诊杨师。症见：形体消瘦，面色晦暗，目黄，口苦，纳少，神疲乏力，右胁隐痛，脐腹臌胀，腿足浮肿，步履艰难，小便量少，脉弦细，苔黄腻。此乃病久体虚，土衰木侮，运化无力，浊阴凝聚水湿下注以致膀胱气化不利，治拟疏肝运脾祛湿。方选：太子参15g，杭白芍15g，生甘草5g，茵陈15g，茯苓15g，车前子10g，广郁金10g，佛手片6g，荷包草15g，平地木15g，川石斛10g，当归9g。七剂。
  二诊：药后湿已渐化，尿量增多，脐腹臌胀稍减轻，口干，苔薄黄质干红，阴液暗耗，拟养阴柔肝运之：北沙参15g，麦冬10g，杭白芍15g，生地12g，丹参10g，茵陈15g，茯苓12g，广郁金10g,车前子10g，太子参15g，川石斛10g，川楝子10g。连服二十一剂。
  三诊：进养阴柔肝之剂一月余，腹水基本消失，腹胀亦明显减轻，脉弦，舌红苔薄黄而腻，纳食渐增，活动如常，已能料理家务。肝脾湿热渐化，然病久体虚，肝之阴血不足，累及脾肾，而致脾肾两虚，治拟再进养阴滋肾健脾：北沙参15g，麦冬10g，杭白芍15g，炙甘草5g，太子参30g，绿梅花10g，淮小麦30g，茵陈15g，川楝子10g,车前子10g，川石斛15g，枸杞子30g，炒杜仲15g，淮山药15g.。连服一月。
  后予前方加减，至1973年5月随访，患者近五年来情况良好，腹部B超示：未见明显腹水，肝功能正常，精神食欲睡眠可，二便调，能处理日常个人生活。
  按：本例肝硬化腹水由慢性传染性肝炎迁延日久渐成，西医认为肝功能将趋衰竭，病理上属于不可逆的肝组织纤维病变。在祖国医学上近似臌胀的范围。《灵枢•水胀》篇曰“臌胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。本病成因主要由于嗜酒过度，情志抑郁，黄疸或积聚之病迁延日久转变。病机则由于肝、脾、肾三脏受病，气血水壅积于腹内，脾运失司，清阳不升，水谷精微不能输布，浊阴不降，水湿不能排泄，于是清浊相混，以致腹部日渐胀大而成臌胀。中医认为：病延稍久，进而累及肾脏，以致肾亦虚。肾阳不足，无以温养脾土，肾阴方虚，肝木亦少滋荣，而使肝脾亦惫。肝脾不足，疏泄紊乱，脾虚失运，隧道阻塞而致臌胀，故以健脾利水入手；后为不使利尿而伤阴，又改用健脾养阴之法，以扶正固本为原则，运用一贯煎方加味，利水养阴滋肾三方面结合以调整机体阴阳平衡，使患者恢复健康。
  （三）乳癖（老年男性乳房发育症）
  曹某，男性，70岁，因“发现左乳肿块2月”于1979年6月初诊。该患者曾多方求诊，西医诊断为“男性乳房发育症”，予激素治疗两月后，乳房肿块持续增大至2x2.5公分，伴疼痛，而求诊杨师。症见：七旬老翁，头昏，腰酸腿软，胃纳欠佳，左乳房胀痛，乳头下硬块，形成核桃，按之疼痛，推之不移，脉弦滑，苔薄质红。此为高年肝肾阴亏，肝气郁结，气机阻滞，瘀血内停，幸喜正气尚未大衰。尚可疏肝散结佐以养阴。方选：忍冬藤30g，蒲公英30g，生甘草5g，杭白芍15g，八月扎10g，橘核、络各5g，明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，生牡蛎30g，川楝子10g，象贝10g。七剂。
  二诊：投攻补兼施法后，乳房硬块较前缩小，胀痛减轻，再拟前方续服。七剂。
  三诊：左乳硬块渐消，胀痛消除，头昏好转，但腰酸、口干，拟前方加川石斛15g。七剂。
  四诊：近来夜尿增多，乳块尚未全消，肝肾两虚，拟前方加入炒杜仲15g，续服一月。
药后左乳肿块完全消除，余症皆消。一年后重逢病祛正气亦复，形体健壮，面色红润。
  按：中医认为乳房属胃，乳头属肝，肿块在乳房、乳头部位，肝郁忧思恼怒，气火郁结致令脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，渐致气滞血瘀，日积月累而成块。本例为高龄老人，头昏腰酸，元气衰微，不宜单施攻伐，因此治疗采用疏肝散结，佐以养阴滋肾，攻补兼施。方用枸杞子、川石斛、杭白芍养阴补肝肾，佐以忍冬藤、蒲公英清热通络，八月扎、川楝子疏肝理气以散结，尤以橘核、橘络、象贝、生牡蛎通络消块。药后乳房硬块渐消，后出现夜尿增多，乃为老年人肾气未复，因此在方中加入炒杜仲加强滋肾固本作用。
  （四）肠澼（慢性结肠炎）
    周某，女性，73岁，因“便血四月”于1979年7月初诊。肠镜提示：慢性结肠粘膜炎，予“抗生素”和“中药”治疗后至今未愈。患者年逾古稀，肠红四月，腹痛即泻，便下粘液夹血，粪量极少，形体逐渐消瘦，神疲倦怠，口苦，食欲不振，脉弦滑，苔薄黄质红，此乃脾土已虚，湿热内蕴，久泻不己以致食减形瘦，治拟扶土和中，清热化湿。方选：广木香6g，杭白芍15g，生甘草5g，炒川连3g，炒扁豆15g，椿白皮15g，槐米15g，无花果15g，黄芩10g，丹皮10g，茯苓15g，地榆炭10g。七剂。
  二诊：药后，大便粘液血已减其半，次数减少，尚觉腹胀不舒，前方拟佛手片6g，续进七剂。
  三诊：便下已成形，粘液血便消除，精神好转，效不更方，前方加太子参15g续服十四剂。
  随访一年，病情稳定，前症未作，精神食欲睡眠可，二便正常。
  按：此例便血四月，高年体虚，久泻正气难支；湿热积滞肠中，气血被阻，以致传导失职，而见大便粘液夹血，因此采用清热解毒，调气凉血为主，佐以扶正，处方以芩芍汤和香连丸加减，佐以椿白皮则效益强。便下血样粘液用槐米清肠热，凉血止血，合地榆、无花果、丹皮则效更佳。
  人以胃气为本，故治以后天脾胃为要，清理之中，刻刻顾护脾胃，祛邪而不伤正，方能邪去正安。
  （五）症积（右上纵隔肿瘤）
  黄某，女性，45岁，工人，因“咳嗽伴胸闷、心悸一年”于1978年12月7日初诊，患者于1978年始有少量刺激性咳嗽，不发热，经多种抗生素治疗无效。5月20日起先后在“杭州市红会医院、浙一医院”多次行X线提示：右上纵隔肿瘤。患者自觉症状加重，经介绍来服中药。自诉胸闷，以右上为甚，气促日渐加重，形体羸瘦，面色萎黄熏黑，咳嗽痰少，口干纳减，苔薄白腻，舌边紫黯，脉细弦虚。有形之症虽属实邪，然虚衰之体不耐久攻，先予润肺扶正，化痰软坚。方选：南、北沙参各15g，麦冬10g，生甘草5g，川贝母3g，蛤壳15g，蛇舌草15g，半边、枝莲各15g，炙紫菀10g，干芦根15g，冬瓜子15g，佛手片6g。七剂。
  二诊：进药七剂，咳嗽减轻，仍感胸闷，头胀不适，纳钝口干，苔薄舌边紫黯，脉虚弦滑，原方再进：南、北沙参各15g，麦冬10g，生甘草5g，川贝母5g，蛤壳15g，蛇舌草30g，半边、枝莲各30g，炙款冬10g，桑白皮15g，白前10g，炙紫菀10g，佛手片6g，太子参20g，枸杞子30g。续服十四剂。
  三诊：胸闷、咳嗽续有减轻，胃纳亦增，此良兆也，可进活血化瘀，通络散结攻伐之，配合养阴益气之剂。方选：当归9g，赤芍9g，南、北沙参各15g，麦冬10g，川芎6g，生甘草5g，蛇舌草30g，丹皮6g，川石斛15g，象贝12g，半边、枝莲各30g，参三七3g（吞），佛手片6g。连服七剂。
  四诊：气血渐复，攻伐症积，已见成效，诸症悉减，仍感头胀，苔薄腻，脉弦细。效不更方，前方加太子参30g，枸杞子30g再进之。
  上药续服三十五剂，1979年2月13日复诊诉：胸闷胸痛均减，纳便正常。嘱续服上药，并赴“浙一医院”复查为：纵隔未见明显块影。回厂恢复正常生产劳动，半年后再次复查为：两肺未见明显实质性病灶，心肺无殊。患者自我感觉良好，连续上三班制数月，从未请假。
  按：“肿瘤”病症，现已常见，很多人畏如猛虎。祖国医学宝库早有“症”、“积”、“瘤”、“癖块”等累似记载，并确定了“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”总的治疗原则。但临床应用仍需审证求因，辩证施治。例如本例患者，正气已衰，纵隔肿瘤压迫肺脏，长期咳嗽，胸闷气促而致肺阴受损，肺气升降失调。纳减，此乃脾胃生化之源也显不足。从患者整体出发，先予润肺化痰扶正，又以太子参、佛手片等“清养”脾胃，骥其气阴稍复，活血化瘀、软坚散结之剂穷追不舍，历两月毕其役，疗效可谓满意。纵观全案，有攻有守，补伐有序，润而不腻，伐而不伤，用量不大，而奏效甚速，全赖辩正准确，用药对证。
  （六）噎膈（食道下段占位性病变）
    吴某，男，49岁，因“吞咽困难，食入梗阻半月余”于1980年5月初诊。两次摄片提示为：食道下段占位性病变。症见：口干涩，脘痞胸闷，形体逐渐消瘦，脉弦滑苔黄腻。此乃湿痰凝滞，聚于胃口，肝气不和，乘于胃土，痰气交阻，胃气失降，治拟理气化痰和胃。方选：川朴花10g，炒竹茹10g，陈皮5g，代赭石15g，姜半夏10g，吴萸2g，黄芩10g，瓜蒌皮10g，刀豆子10g，佩兰10g，炒枳壳6g，生甘草5g，蛇舌草30g。七剂。
  二诊：开展气机，疏通津液，噎塞稍轻，胸闷已减，胃纳好转，脉弦滑，苔黄腻，拟前方续进。
  三诊：每餐半斤粮，纳食已振，精神转佳，唯苔黄腻未退净，脉弦滑，再拟前方续进半月。
  四诊：食入噎阻已除，诸恙亦消，脉弦滑，苔薄腻，X线食道吞钡复查提示：食道下段粘膜正常，目前未见明显异常。
  按：本例中医为“噎膈”之症。噎膈乃重证，势难治也，然临床辩证准确，根据患者病程尚短，邪气虽实，正气未虚，急投理气化痰之法，津液疏通，肝木条达，噎膈亦除。方药不多，着重攻伐，全面兼顾，奏效甚快。