国家级名老中医杨少山学术经验集-医学古籍研究系列之 浅谈朱丹溪“以药养阴”学术思想

    药养就是以药物来补养人身阴气之不足，主要针对阴虚者而立。《丹溪心法》整理者程充曾按“丹溪书并无补损专条，诸补阴药兼见于各症之下。”程氏经整理汇集在《丹溪心法》中“补损篇”，我们与《丹溪先生治法心要》中“诸虚篇”相对照，两篇基本相同，我们以此为依据，结合《金匮钩玄》《本草衍义补遗》中的有关内容，对丹溪先生“以药养阴”的学术思想加以综合，认为丹溪补阴方药在继承前人的基础上，有他独特的经验，甚为可贵。
  1.1滋阴与降火并用
  《丹溪心法•补损》门中，列药方25张，其中有补阴功效的计22方，滋阴药大多选龟板、熟地；降火药大多选黄柏、知母、侧柏、苦参，其中用黄柏者多达17方，甚至一味黄柏也称大补丸，可见丹溪对降火之重视，代表方剂为“大补阴丸”。丹溪在《本草衍义》中说“龟板属金而有水，阴中之阳也，大有补阴之功，而《本草》不言，惜哉！其补阴之功力猛，而兼去瘀血，续筋骨，治劳倦；熟地气寒味苦，阴中之阳，入足少阴、厥阴、、、、、大补。血衰者须用之，又能填精髓，长肌肉；黄柏属金而有水与火，走手厥阴，而有泻火为补阴之功；知母阴中微阳，肾位之本药。主消温热中，下水，补不足，益气，骨热劳”。如此配伍，有其深奥的医理，丹溪认为人之一生阴不足而阳有余，且情欲无涯，精血既亏，相火必妄，真阴愈竭，潮热、盗汗、骨蒸、咯血、吐血等证均可发生，阴虚为其本，阴愈虚火愈旺，火越妄则阴更虚，如此循环病情必加重，只有滋阴降火并用，则阴能补，火能降，故丹溪选用熟地、龟板、猪脊髓大补其阴，黄柏苦寒坚肾，入手厥阴心包经，泻心肾之火，制相火之妄动，合而成大补阴精之功，可谓丹溪一大发明，如《删补名医方论》云“震亨先生圣千载未发之旨，其功伟哉！必须指出《丹溪心法•补损》门中另有一张“补阴丸”方，方中重用苦参，侧柏是他独特经验，他认为苦参属水而有火，能峻补阴气，或得之而致腰重者，以其气降而不升也，非伤肾之谓；侧柏叶属阴与金，性善守，故采用其叶随月建方。此补阴之要药，其性多燥，久得之而大益脾土，以涩其肺，用苦参、侧柏治疗阴虚，现代很少应用，值得研究。
  1.2滋阴与温阳并用
  《丹溪心法•补损》门养阴方共22张，其中用锁阳、破故纸、菟丝子温阳药有七张，“锁阳丸”与“济阴丸”为代表方，7张方中锁阳用之最多。查《本草》锁阳，性味肝肾，归肝、肾、大肠经，功效补肾助阳，润畅通便。历代医家大多用于温肾壮阳之用，而丹溪用此药配滋阴药治疗阴虚肾亏常在大补阴丸的基础上加锁阳。其理有二：丹溪在《本草衍义补遗》一书中记载“锁阳，味甘，煮粥弥佳。补阴气，治虚之大便燥结者用，虚而大便不燥结者勿用。亦可代苁蓉也。”可见丹溪对锁阳的功效另有见解，且应用于临床，后世医家认为锁阳补阴可能是其体为阴，其用为阳，故有润畅通便之功，暂且不论。其二：锁阳丸方后注云“诸补命门药，须入血药则能补精，阳升阴长故也，阳药若多则散火。”析锁阳丸组方，乃大补阴丸加锁阳。、破故纸、续断、当归、虎骨、牛膝、杜仲而成，其剂量为知母、黄柏、龟板之一半，显然以补阴为主，补阳为次，实乃取阳生阴长之理，明代医家张景岳制“左归丸”，其理亦同。
  1.3补血与降火并举
  丹溪先生在《金匮钩玄》中说“阴虚难治”，“血属阴难成易亏”。血虚之人必导致阴虚，调养当以补血与降火并举，代表方剂为四物汤加黄柏。丹溪先生得意门生戴原礼在《金匮钩玄》中注云“反脉数而无力者，便是阴虚也。阴虚发热，用四物汤加黄柏，、、、、、盖四物汤加黄柏，是降火补阴之妙药。又云“阴虚发热，用四物汤，甚者加龟板、炒黄柏。”对四物汤补阴之功效，《金匮钩玄》有云“川芎，血中之气药也，通肝经，性味辛散，能行血之于气也；地黄，血中之血药也，通肾经，性味甘寒，能生真阴之虚也；当归分三治，血中主药，通肾经，性味辛温，全能活血，各归其经也；芍药，属阴分药也，通脾经，性味酸寒，能和血气腹痛也。若求阴药之属，必于此而取则焉。”四物汤处于宋代和剂局方，至今仍把四物汤列入补血剂，但很少有临床报道作为补阴剂应用。丹溪用四物汤加黄柏，治疗阴虚发热是从李东垣用当归六黄汤治疗盗汗的临床实践中吸取经验教训而制成，他认为“盗汗属血虚、阴虚，小儿不须治。东垣有方，用当归六黄汤甚效，但药性寒，人虚者，只用黄芪六一汤，盗汗发热，因阴虚，用四物汤加黄柏。”丹溪之说验之于临床，确是如此，因当归六黄汤中黄连、黄芩、黄柏、生地等均为苦寒之品，而伐胃伤脾，对于脾胃素虚者，用之不但不能养阴生津止盗汗，反而饮食大减，生化无源，盗汗更重，可见丹溪之学确有实践依据，值得信赖。四物汤加黄柏养阴补血，动静结合，辛开苦降，寒温并用，补阴而不腻滞，清火而不伤胃，确为治疗阴虚发热之良剂，不能不说是丹溪之创举。必须指出，此方立于《金匮钩玄•血难成而易亏论》之后，可见最适于阴血两虚的病患，且兼有气虚者不可单用，丹溪认为当加用人参、黄芪、白术。
  1.4谨守病机，随证治之
  丹溪不愧为一代名医，医界名言：时病从仲景，杂病从丹溪。他临证处方决不固守成方，而是临机应变，随证治之。他在《局方发挥》中说“集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥？冀其偶其中也，难矣！他积数十年之临床经验，十分感叹：治阴虚难矣！上述三法有证有方，然并不能满足临床需要，方药运用仍有不少独特见解值得发扬。
  1.4.1三因制宜
  因人制宜：养阴当保胃气，对脾胃虚者加健脾药，常用的为人参、黄芪、苍白术、淮山药。记有一方专治阴虚，用人参、白术、麦冬、陈皮，水煎，吞补阴丸治疗，以防滋阴降火，滋腻伤胃。因时制宜：服补阴丸（侧柏、黄柏、乌药叶、龟板、苦参、黄连），冬加干姜，夏加砂仁，因为冬季寒冷，补阴丸苦寒偏重，遵《内经》“用寒远寒“之意，故加干姜以反佐；夏季暑湿偏重，脾胃易被湿困，加砂仁芳香化湿行气易助中焦气机升降。又如治气血俱虚用补天丸（紫河车）与补肾丸（干姜、黄柏、龟板、牛膝、陈皮）并行，若为夏季加五味子，因暑性升散，而耗阴伤液，加五味子收敛生津，以防出汗太过。因药制宜：为了发挥方药的功效，根据病机的不同，丹溪十分重视养阴降火药的煎服法。如：大补阴丸用盐汤下，取其咸味下行入肾；解五脏结郁火用一味焦山栀，以姜汁汤饮之，取其郁火宜散，丹溪说：此方甚验于他方也；虎潜丸用酒米糊制，取其健脾活血治痿证；补阴丸用酒煮羊肉和丸，盐汤下，取羊肉之大补气血，以取补阴之功；补心丸用猪心血，宁心丸用红枣肉制取其养血安神，以脏补脏；大补阴丸用猪脊髓制，取其脊髓填精之功。、、、、、如此等等，丹溪用药十分讲究，目的是更好发挥药效，达到养阴之目的。遗憾的是，此类中医药传统的方法，目前临床已很少有人使用，惜矣。
  1.4.2养阴清火药补遗
  丹溪撰《本草衍义补遗》记载了治疗阴虚内热的药物，大多数目前临床都在应用，但也有少数未引起现代临床医师重视，除上述苦参、侧柏叶、锁阳之外还有几味，摘录如下，供临床参考。竹沥：味甘性缓，能除阴虚之大热。凌霄花：治血中痛之要药也，且补阴甚捷，盖有守而独行。合欢：属土而有水与金，补阴之有捷功也，长肌肉，续筋骨，概可见矣。椰子：属土而有水，生海外极热之地，土人赖此解夏月喝渴，天之生物，盖可见矣。发：补阴之功甚捷，此即乱发也。人尿：丹溪记有：尝见一老妇，年逾八十，貌似四十，询之，有恶病，人教之服之人尿，此妇服之四十余年，且老健无他病，而何谓性寒不宜多服与？降火最捷。丹溪常以童便配青蒿，猪胆汁制成膏治咳血、骨蒸劳热，甚效。栀子：屈曲下行降火，又能治块中之火、、、、、内生虚热，非此物不可去之。人中白：能泻肝火，散阴火，该置于风露下三年者，始可用也。麦门冬：甘微寒，阳中微阴，治肺中伏火，主肺保神，强阴益精。玄参秀：气微寒，味苦，乃足少阴肾经之君药也。